摘要：前列腺癌是好發(fā)于老年男性的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查與患者的早診早治對(duì)提高前列腺癌治愈率至關(guān)重要。制定符合中國(guó)國(guó)情的前列腺癌篩查與早診早治指南將促進(jìn)中國(guó)前列腺癌篩查的同質(zhì)性和規(guī)范性,提高前列腺癌篩査的效果。

一、引言及現(xiàn)狀

1、前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率分別位列全球男性惡性腫瘤發(fā)病和死亡譜的第2位和第5位,在歐美國(guó)家男性中分別居首位和第3位,在中國(guó)男性中分別居第6位和第7位。近年來(lái),隨著中國(guó)人口老齡化加劇等原因,前列腺癌的發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢(shì),前列腺癌嚴(yán)重威脅我國(guó)男性人群身心健康,是我國(guó)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。

2、前列腺癌患者的生存時(shí)間與其臨床診斷時(shí)惡性腫瘤分期密切相關(guān)。我國(guó)前列腺癌初診病例以臨床中晚期居多,臨床局限性病例僅為30%.導(dǎo)致我國(guó)前列腺癌患者的總體預(yù)后較差。由于前列腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展較慢,因此對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行前列腺癌篩查,發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌患者并予以規(guī)范化治療,是改善我國(guó)前列腺癌患者預(yù)后的重要手段。

3、為了推進(jìn)我國(guó)前列腺癌篩查的規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化,為篩查相關(guān)工作人員尤其是基層工作人員提供科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的前列腺癌篩查指導(dǎo)，相關(guān)專家基于國(guó)內(nèi)外前列腺癌篩查相關(guān)研究進(jìn)展、專家共識(shí)、指南規(guī)范、篩查項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)實(shí)際國(guó)情,重點(diǎn)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群、篩查技術(shù)、組織要求、篩查流程及結(jié)果管理等方面進(jìn)行歸納整合,提出適宜我國(guó)前列腺癌篩查的推薦意見。            

二、《指南》適應(yīng)人群：

指南使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群:本《指南》適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展前列腺癌篩查?！吨改稀返氖褂谜邽楦骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者,包括流行病學(xué)、影像診斷科、泌尿外科、腫瘤科、放射治療科、檢驗(yàn)科和病理科等篩查相關(guān)學(xué)科醫(yī)師,其他專業(yè)技術(shù)人員及管理人員。《指南》推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為有意向且適宜接受前列腺癌篩查的受檢者。

三、指南的傳播

1、在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中對(duì)《指南》進(jìn)行解讀;

2、有計(jì)劃地在中國(guó)部分省份組織《指南》推廣專場(chǎng)會(huì)議:確?；鶎拥膼盒阅[瘤篩查工作人員充分了解并正確應(yīng)用本《指南》;

3、在學(xué)術(shù)期刊和書籍出版社公開發(fā)表本《指南》;

4、通過(guò)媒體、公眾號(hào)等進(jìn)行推廣。

四、流行病學(xué)特征

1:我國(guó)前列腺癌流行情況

（1）我國(guó)前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)較重

（2）我國(guó)前列腺癌發(fā)病和死亡呈上升趨勢(shì),并呈現(xiàn)出地區(qū)差異

（3）我國(guó)前列腺癌患者5年生存率與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家存在差距。

（4）前列腺癌是我國(guó)惡性腫瘤負(fù)擔(dān)較重的男性惡性腫瘤之一。 數(shù)據(jù)顯示,2020 年我國(guó)前列腺癌新發(fā)病例約11.5萬(wàn),占男性全部惡性腫瘤的 4.7%:死亡例數(shù)約 5.1萬(wàn),占惡性腫瘤相關(guān)死亡的2.8%;發(fā)病率和死亡率分別位居中國(guó)男性發(fā)病和死亡癌譜的第6位和第7位。近年來(lái),我國(guó)前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加,發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢(shì)。

（5）我國(guó)前列腺癌的發(fā)病和死亡呈現(xiàn)顯著地區(qū)差異。中國(guó)腫瘤登記公布資料顯示,中國(guó)城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病率和死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)如長(zhǎng)三角、珠三角地區(qū)和一些中等城市的前列腺癌發(fā)病和死亡率較高,且上升趨勢(shì)明顯。

 2:前列腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素

(1)前列腺癌的發(fā)生與年齡有關(guān):40 歲以下發(fā)病率較低,40~59 歲發(fā)病率開始上升,60 歲后發(fā)病率快速上升(證據(jù)分級(jí)為低級(jí))

(2)前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危險(xiǎn)因素,林奇綜合征遺傳病家族人群和攜帶乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)突變者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群(證據(jù)分級(jí)為中級(jí))

(3)吸煙和肥胖是前列腺癌的危險(xiǎn)因素(證據(jù)分級(jí)為極低)

(4)前列腺炎和良性前列腺增生可能會(huì)增加前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)分級(jí)為極低)

(5)過(guò)多攝入牛奶或相關(guān)乳制品、鈣、鋅可能與前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),攝入番茄、綠茶、大豆類食品可能降低前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)分級(jí)為極低)。

3:前列腺癌病理分型和病理分級(jí)

(1)前列腺癌病理類型包括腺泡腺癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等

(2)前列腺腺癌的病理分級(jí)推薦使用 Gleason（前列腺癌嚴(yán)重程度的系統(tǒng)）評(píng)分系統(tǒng):2016 WHO 分類中對(duì) Gleason 分級(jí)值的定義如下:Cleason1級(jí)是由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚的腫瘤結(jié)節(jié);Cleason 2級(jí)腫瘤結(jié)節(jié)向周圍正常組織的微浸潤(rùn),且腺體排列疏松;Cleason 3 級(jí)腫瘤性腺體大小不等,形態(tài)不規(guī)則,明顯地浸潤(rùn)性生長(zhǎng),但每個(gè)腺體均獨(dú)立不融合,有清楚的管腔;Cleason 4級(jí)腫瘤性腺體相互融合,形成篩孔狀,或細(xì)胞環(huán)形排列中間無(wú)腺腔形成;Cleason5級(jí)呈低分化癌表現(xiàn),不形成明顯的腺管,排列成實(shí)性細(xì)胞巢或單排及雙排的細(xì)胞條索。

4、前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義

(1)年齡>60歲

(2)年齡>45 歲且有前列腺癌家族史

(3)攜帶 BRCA2基因突變且年齡>40 歲

5、一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義：上述高風(fēng)險(xiǎn)人群以外的所有男性。本《指南》推薦詳細(xì)告知45歲及以上有前列腺癌家族史的男性人群關(guān)于篩查的已知和潛在危害及獲益,結(jié)合個(gè)人情況來(lái)抉擇進(jìn)行早期篩查。

6、前列腺癌篩查頻率

推薦意見:已接受篩查且預(yù)期壽命 10 年以上的男性,推薦每2年檢測(cè)1次血清 PSA

五、前列腺癌篩查技術(shù)

1、推薦首選 PSA 作為前列腺癌篩查手段,PSA 的臨界值為4.0 ng/ml

2、不推薦單獨(dú)使用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET.CT)、超聲或磁共振成像進(jìn)行前列腺癌篩查(強(qiáng)推薦,證據(jù)分級(jí)為中級(jí))

3、不推薦單獨(dú)使用直腸指檢(digital rectal examination，DRE)進(jìn)行前列腺癌篩查,推薦 DRE 在PSA 初檢陽(yáng)性時(shí)作為輔助檢查( 強(qiáng)推薦,證據(jù)分級(jí)為中級(jí))

4、新型生物標(biāo)志物在前列腺癌篩查中的應(yīng)用

不推薦將前列腺特異性抗原前體(-2pro-prostate-specifie antigen, pPSA)、p2PSA 百分比、前列腺健康指數(shù)(prostate health index,PHI)作為前列腺癌篩查的常規(guī)手段。

六、前列腺癌篩查流程

建議前列腺癌的篩查流程參考圖1,主要包括高風(fēng)險(xiǎn)人群確定、充分知情同意、血清 PSA 檢測(cè)和結(jié)果管理

 

 

七、前列腺癌篩查結(jié)果管理

1、兩次血清 PSA>4.0 ng/ml,排除影響 PSA 檢測(cè)水平其他因素干擾后,推薦由泌尿?qū)？漆t(yī)師引導(dǎo)進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù)。

2、血清 PSA≤4.0 ng/ml 時(shí),建議定期(每2年)監(jiān)測(cè)1次。

血清總PSA>4 ng/ml 為篩查陽(yáng)性結(jié)果,初次PSA 檢測(cè)水平異常者需要復(fù)查。血清總 PSA 在 4.0~10.0 ng/m時(shí),可結(jié)合其他標(biāo)志物指標(biāo),如游離PSA 百分比、PSA 密度、PH 等,由泌尿?qū)？漆t(yī)師決定是否進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù);也可輔助直腸指診或其他影像學(xué)檢查等,如若直腸指診或影像學(xué)表現(xiàn)異常,由泌尿?qū)？漆t(yī)師決定進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù),如前列腺穿刺活檢等。當(dāng)血清總PSA>10.0 ng/ml 時(shí),符合當(dāng)前診療規(guī)范中前列腺穿刺活檢指征,可由泌尿?qū)？漆t(yī)師行進(jìn)一步臨床干預(yù)。當(dāng)血清總PSA≤4.0 ng/m時(shí),參考本指南制定工作組推薦篩査頻率(問(wèn)題7),定期監(jiān)測(cè)血清 PSA 水平。

八、總結(jié)

本《指南》聚焦于 40~74 歲人群的前列 腺癌篩查,建議在高風(fēng)險(xiǎn)人群中,充分知曉篩查獲益和危害后,開展基于PSA 檢測(cè)的前列腺癌篩查。