痛風(fēng)的藥物治療原則,快看基層指南的推薦!
發(fā)布時(shí)間:2021-07-07
痛風(fēng)是指因血尿酸過(guò)高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病。《痛風(fēng)基層合理用藥指南》系統(tǒng)闡述了痛風(fēng)的藥物治療的原則和方法,幫助基層全科醫(yī)生迅速、高效地掌握相應(yīng)的用藥原則、用法用量、禁忌證和不良反應(yīng),對(duì)于規(guī)范基層慢性疾病診療具有重要意義。



藥物治療原則和用法用量



啟動(dòng)降尿酸藥物治療的原則


對(duì)于符合以下臨床情況的痛風(fēng)患者可以開(kāi)始藥物降尿酸治療(特別提示:需要注意降尿酸藥物的不良反應(yīng)):①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次/年。②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng):有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石、慢性腎臟病(CKD)3期以上。

以下患者建議結(jié)合專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)決定降尿酸治療:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項(xiàng):①年齡<40歲;②血尿酸>480 μmol/L(8.0 mg/dl);③合并高血壓、糖耐量異?;蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。

對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者(無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無(wú)引起高尿酸血癥明確病因),建議進(jìn)行非藥物治療觀察隨診,6~12個(gè)月效果不佳,可考慮轉(zhuǎn)診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。

啟動(dòng)時(shí)間建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開(kāi)始降尿酸治療,效果優(yōu)于發(fā)作控制后。推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸值<360 μmol/L(6.0 mg/dl)。推薦藥物治療同時(shí),由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者教育、目標(biāo)設(shè)定等輔助治療措施。治療方案需個(gè)體化、分層、達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)程管理,逐步調(diào)整劑量,避免短期內(nèi)血尿酸水平波動(dòng)過(guò)大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

降尿酸藥物

臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成(別嘌醇、非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄(苯溴馬?。﹥深?lèi)藥物,應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證來(lái)選擇降尿酸藥物。

推薦別嘌醇為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥,包括CKD≥3期的患者。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑,在中國(guó)人群中使用應(yīng)關(guān)注超敏反應(yīng),條件允許時(shí)使用別嘌醇之前均建議進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè),如無(wú)法進(jìn)行基因篩查,應(yīng)從最小劑量開(kāi)始使用。

別嘌呤醇的用法用量

(1)成人:起始劑量50 mg/次、1~2次/d,每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d,分2~3次口服。根據(jù)每2~4周監(jiān)測(cè)血和尿的尿酸水平確定是否增量。

CKD 1~2期患者用量不得大于800 mg;CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d,用量不得超過(guò)300 mg/d;CKD 5期患者慎用。注意使用最低有效劑量維持血尿酸在目標(biāo)水平以下的原則。

(2)兒童:<6歲,50 mg/次、1~3次/d;6~10歲,100 mg/次、1~3次/d。劑量可酌情調(diào)整。

(3)特殊人群:HLA-B *5801陽(yáng)性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用并減量。

非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑,美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)黑框警告其可能增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),只有在患者對(duì)別嘌醇治療無(wú)反應(yīng)或無(wú)法承受時(shí),醫(yī)療人員才可考慮保留使用非布司他,即在用藥之前需由專(zhuān)科醫(yī)生充分評(píng)估患者病情和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)后確定。對(duì)于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量無(wú)法使血尿酸達(dá)到目標(biāo)值或者出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)石持續(xù)存在,推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑而非使用促尿酸排泄藥物。

非布司他的用法用量

(1)口服,成人初始劑量為20 mg/d,2~4周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者可增加20 mg/d,最大劑量為80 mg/d。

  • CKD 1~3期患者無(wú)需調(diào)整劑量,CKD 4~5期患者慎用,但不超過(guò)40 mg/d。

(2)特殊人群:尚未確定本品治療18歲以下患者的安全性和有效性;老年及輕中度肝腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量,合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;妊娠期若確認(rèn)獲益大于胎兒風(fēng)險(xiǎn)才能使用;哺乳期慎用。

促尿酸排泄藥物不推薦用于一線治療,禁用于CKD≥3期患者或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者,雖然亞裔人群因細(xì)胞色素 P450(CYP)2C9基因多態(tài)性罕有暴發(fā)性肝壞死報(bào)道,但仍建議在使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能,合并慢性肝病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。

苯溴馬隆的用法用量

(1)成人及14歲以上青少年:初始劑量口服25 mg/d,2~4周后血尿酸水平未達(dá)標(biāo)者,增加25 mg/d,最大劑量為100 mg/d,宜餐后服用。根據(jù)尿液pH值決定是否口服碳酸氫鈉。

(2)兒童:對(duì)兒童用藥的安全性和有效性尚未研究,故不推薦兒童使用。

(3)特殊人群:老年人減量使用,慢性肝病者慎用,轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值2倍時(shí)須停藥;腎功能不全患者須減量或延長(zhǎng)給藥間隔,eGFR 35~49 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)最大劑量0.5 mg/d;CKD 4~5期或透析患者禁用。

痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療


秋水仙堿或非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物,上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。如果痛風(fēng)發(fā)作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs,可使用白介素-1(interleukin-1,IL-1)抑制劑優(yōu)于不治療;對(duì)于無(wú)法使用口服藥物患者,推薦使用糖皮質(zhì)激素;推薦局部使用冰敷優(yōu)于無(wú)治療措施。

同時(shí),小劑量秋水仙堿或NSAIDs是降尿酸治療(最長(zhǎng)可應(yīng)用3~6個(gè)月)初期預(yù)防痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的一線選擇。NSAIDs選用需要結(jié)合患者的個(gè)體情況。

1.秋水仙堿:用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛的治療,當(dāng)痛風(fēng)發(fā)作時(shí),建議早期、小劑量起始秋水仙堿治療。秋水仙堿是CYP3A4和p-糖蛋白的底物,當(dāng)秋水仙堿與這類(lèi)藥物合用時(shí),需慎用或減量使用。

秋水仙堿的用法用量

(1)成人:口服。

①急性期:起始負(fù)荷劑量為 1.0 mg口服,1 h后追加 0.5 mg,12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀完全緩解。

②預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作:0.5 mg/次、1~2次/d,療程3~6個(gè)月,若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)停藥。

(2)兒童:尚不明確。

(3)特殊人群:老年人應(yīng)減量。骨髓造血功能不全,嚴(yán)重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內(nèi)不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長(zhǎng)給藥間隔,eGFR<10 ml·min-1·(1.73 m2)-1或透析患者禁用。

2.NSAIDs:若無(wú)禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血,或既往有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。建議使用選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2 抑制劑,胃腸道和頭暈等的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減低,特別是需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者。

依托考昔的用法用量

(1)成人:急性期治療,推薦劑量為120 mg/次、1次/d,療程不超過(guò)8 d。

(2)兒童:不推薦使用。

(3)特殊人群:CKD 4~5期的患者不推薦使用本品。妊娠期前6個(gè)月只有當(dāng)獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)才考慮使用。老年人不需要調(diào)整劑量。


雙氯芬酸鈉的用法用量

(1)成人:口服,100~150 mg/d,一日最大劑量為150 mg。癥狀較輕者及14歲以上兒童劑量為75~100mg/d,分2~3次服用。

(2)特殊人群:老年患者一般無(wú)需調(diào)整劑量;肝、腎功能衰竭患者禁用。


塞來(lái)昔布的用法用量

(1)成人:急性期治療:推薦劑量為400 mg/次、1次/d,療程不超過(guò)7 d。緩解期預(yù)防發(fā)作:推薦劑量100~200 mg/次、1次/d,療程3~6個(gè)月。

(2)兒童:不推薦使用。

(3)特殊人群:高齡、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用;老年患者一般無(wú)需調(diào)整劑量,重度肝功能損害(Child-pugh Ⅱ級(jí))每日推薦劑量應(yīng)減少50%。不推薦在重度肝腎功能損害的患者中使用塞來(lái)昔布。

3.糖皮質(zhì)激素:主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀,腎功能不全,秋水仙堿、NSAIDs 治療無(wú)效或使用受限者。不宜口服用藥時(shí),可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng),避免使用長(zhǎng)效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個(gè)大關(guān)節(jié),全身治療效果不佳者,可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素,避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

潑尼松的用法用量

(1)成人:口服潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1 連續(xù)用藥5~10 d停藥,或者0.5 mg·kg-1·d-1,用藥2~5 d后逐漸減量,總療程7~10 d。

(2)兒童:因激素可能抑制患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育,長(zhǎng)期使用須慎重。

(3)特殊人群:用糖皮質(zhì)激素易升高血壓,老年患者尤其是更年期后的女性使用易發(fā)生骨質(zhì)疏松;妊娠期婦女使用可增加胎盤(pán)功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率,動(dòng)物試驗(yàn)有致畸作用,應(yīng)權(quán)衡利弊使用,哺乳期使用不應(yīng)哺乳;結(jié)核病、急性細(xì)菌性或病毒性感染患者應(yīng)用時(shí),必須給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委?;糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用;因需要經(jīng)肝代謝起效,肝功能不全者應(yīng)用效果差。


復(fù)方倍他米松注射液的用法用量

(1)成人:

①肌內(nèi)注射:全身給藥時(shí),開(kāi)始為1.00~2.00 ml,必要時(shí)可重復(fù)給藥,劑量及注射次數(shù)視病情和患者反應(yīng)而定,避免長(zhǎng)期使用。

②關(guān)節(jié)內(nèi)注射:局部注射劑量為0.25~2.00 ml(視關(guān)節(jié)大小或注射部位而定)。大關(guān)節(jié)(膝、髖、肩)用1.00~2.00 ml;中關(guān)節(jié)(肘、腕、踝)用0.50~1.00 ml;小關(guān)節(jié)(足、手、胸)用0.25~0.50 ml;避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

(2)兒童:本品含有苯甲醇,禁止用于兒童肌肉注射。

(3)特殊人群:缺乏老年患者用藥的研究資料;因缺乏妊娠期相關(guān)研究,應(yīng)權(quán)衡藥物對(duì)母嬰利弊后妊娠期才使用本品并做好產(chǎn)后嬰兒的相關(guān)監(jiān)護(hù)。哺乳期應(yīng)考慮藥物對(duì)母親的重要性并作出停藥或停止哺乳的決定。

(四)堿化尿液治療

慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風(fēng)、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結(jié)石的患者,必要時(shí)可堿化尿液,但應(yīng)注意避免過(guò)度堿化增加其他結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者;枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者,禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對(duì)禁用患者。

碳酸氫鈉的用法用量

(1)成人:口服,起始劑量0.5~1.0 g/次、3次/d,與其他藥物相隔1~2 h服用。

(2)兒童:每日1~10 mmol/kg,1 g碳酸氫鈉相當(dāng)于12 mmol HCO3-。

(3)特殊人群:老年人用藥尚未明確,妊娠及哺乳期婦女慎用。



以上內(nèi)容摘自:中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,等.痛風(fēng)基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6) :631-638.來(lái)源:醫(yī)脈通臨床指南