血脂異常，怎么破？
血脂異常
是指血漿中脂質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低。血脂異?？蓪е聞用}粥樣硬化，增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。防治血脂異常對提髙生活質(zhì)量、延長壽命具有重要意義。
血脂檢査結(jié)果解讀
臨床上檢測血脂的項目較多，基本檢測項目為血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。
1.TC
是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素如下：（1）年齡與性別；（2）飲食習慣；（3）遺傳因素。
2.TG
臨床上所測定的TG是血漿中各種脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。
3.HDL-C
基礎研究證實，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。
4.LDL-C
LDL代謝相對較簡單，且膽固醇占LDL重量的50%左右，故通常認為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。
我國ASCVD一級預防血脂合適水平和異常分層標準［mmol/L（mg/dl)］
血脂異常的臨床分型
1.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥
繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。某些藥物如利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。
2.簡易臨床分型
血脂異常的處理原則及藥物選擇
一、治療原則
1.繼發(fā)性血脂異常應以治療原發(fā)病為主
如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復正常。
2.綜合治療
健康生活方式（見患者教育）是首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴格掌握指征。
3.防治目標水平
根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將入群進行血脂異常危險分層。危險性越高，則調(diào)脂治療應越積極。
血脂異常危險分層以及目標值
注：a ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦 卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等；b危險因素有吸煙，年齡（男性>45歲、女性>55歲），HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dl）
二、藥物治療
1.常用調(diào)脂藥物
①HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）
適應癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。
他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強度的他?。咳談┝靠山档蚅DL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
他汀不耐受或LDL-C水平不達標者應考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應用，如依折麥布。
目前臨床應用的他汀類藥物不良反應較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、便秘、失眠、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少數(shù)嚴重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、煙酸等）合用時可增加藥物不良反應。不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物以及咪唑類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準備生育的婦女不宜服用。
②苯氧芳酸類（貝特類）
適應癥為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑有：非諾貝特、苯扎貝特。
主要不良反應為胃腸道反應；少數(shù)出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高；皮疹、血白細胞減少。貝特類能增強抗凝藥物作用，兩藥合用時需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。
③煙酸類
適應癥為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型，速釋劑不良反應明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已停用；緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量。
主要不良反應有：面部潮紅、高尿酸血癥、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、偶見肝功能損害及誘發(fā)潰瘍病。禁用于慢性肝病和嚴重痛風。慎用于高尿酸血癥及消化性潰瘍。
④膽酸螯合劑（樹脂類）
適應癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑及日劑量范圍為：考來烯胺4～16g/d，考來替哌（降膽寧）5～20g/d，從小劑量開始，1～3個月內(nèi)達最大耐受量。
主要不良反應為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。
⑤腸道膽固醇吸收抑制劑
適應癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。
依折麥布口服后被迅速吸收，結(jié)合成依折麥布-葡萄糖醛酸苷，作用于小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收。
不良反應少，偶有胃腸道反應、頭痛、肌肉疼痛及轉(zhuǎn)氨酶升高。
⑥普羅布考
適應證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。
常用劑量0.5g，bid。
常見不良反應為惡心，嚴重不良反應為Q-T間期延長。
⑦ω-脂肪酸制劑（多烯酸乙酯）
適應證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
常用劑量為0.5～1g，tid。
魚油腥味所致惡心、腹部不適是常見的不良反應。有出血傾向者禁用。
2.調(diào)脂藥物的選擇
①高膽固醇血癥
首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達到治療目標值可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。
②高三酰甘油血癥
首選貝特類，也可選用煙酸類和ω-3脂肪酸制劑。對于重度高TG血癥可聯(lián)合應用貝特類和ω-3脂肪酸制劑。
③混合型高脂血癥
一般首選他汀類，以降低TC與LDL-C；但當血清TG～65mmol/L（500mg/dl）時，應首先降低TG，以避免發(fā)生急性胰腺炎的危險，此時首選貝特類；如TC、LDL-C與TG均顯著升高或單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合用藥。貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用主要是因為人體合成膽固醇在夜間最活躍。他汀類單用無法控制TG時，與ω-3脂肪酸制劑聯(lián)用可進一步降低TG水平，安全性高、耐受性好。
④低HDL-C血癥
可供選擇藥物相對較少。煙酸為目前升高HDL-C水平較為有效的藥物，升高HDL-C幅度為15%～35%。他汀類和貝特類升高HDL-C幅度一般限于5%～10%。
三、其他治療措施
通過飲食、運動及藥物治療均可以達到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者的血脂水平非常高，多伴有基因異常，這些患者可通過血漿凈化治療及外科手術(shù)治療（部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)等），以達到降低血脂作用。
用藥注意：
1、長期甚至終生接受調(diào)脂治療
高脂血癥、動脈硬化、心腦血管疾病或糖尿病等心腦血管疾病高危患者需要在醫(yī)生的指導下長期甚至終生接受調(diào)脂治療。不同個體對同一藥物的療效和不良反應差異很大。
2、他汀類藥物服用時間
他汀類藥物多數(shù)需要晚間或睡前服用；阿托伐他汀與瑞舒伐他汀可每天固定一個時間服用。
3、服藥注意事項
避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物素同用；服藥期間如出現(xiàn)不明原因的肌痛或壓痛，尤其是伴有全身不適或發(fā)熱時，應立即就診。
4、監(jiān)測血脂水平
藥物治療過程中，應監(jiān)測血脂水平和不良反應，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規(guī)等。共病的老年患者常需服用多種藥物治療，加之老化帶來的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應。
患者教育：
1、醫(yī)學營養(yǎng)治療
是治療血脂異常的基礎，需長期堅持。營養(yǎng)治療應根據(jù)血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動強度等制訂食譜。飲食中減少飽和脂肪酸攝人（＜總熱量的7%）和膽固醇攝入（＜200mg/d），補充可溶性膳食纖維（10～25g/d）。
2、增加有規(guī)律的體力活動，控制體重，保持合適的BMI。
3、戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒。